Электромонтажник( Тепстрой )

Описание

Анкета
(заполнять только на компьютере, защиту не снимать)
Фамилия
Азанов

Имя
Тимур

Отчество
Марселевич

Дата рождения
16.08.1982

Место рождения
Г. Нефтеюганск, ХМАО-Югра

Если изменялись фамилия, имя или отчество, укажите
ФИО при рождении:

Когда и что менялось, причина изменения:


Гражданство / подданство:

Наличие гражданства (подданства) другой страны (в том числе - в прошлом), вида на жительство, разрешения на работу, рабочей визы, иного действительного документа, подтверждающего право на постоянное проживание в иностранном государстве (когда получено и по какой причине/по каким основаниям):
не имею
(ненужное - удалить)

Образование:
среднее (профессиональное/общее)

(ненужное - удалить)
Наименование учебного заведения (по диплому)
Специальность/направление подготовки
Серия, номер, дата выдачи диплома
СИГУР ЭКСПЕРТ (Учебный центр профессиональной подготовки кадров)
Электромонтёр по ремонту и обслуживанию электрооборудования, V разряд
23.12.2024







Ученая степень:
не имею

(ненужное - удалить)
Дополнительное обучение: (профпереподготовка; МВА; обучение, дающее право заниматься профессиональной деятельностью и т.п.)
Г. Нефтеюганск: ПТУ-70, ПТУ-37, НКИ (Нефтеюганский корпоративный институт).


Иностранные языки: (наименование, степень владения)
Русский.

Телефон (дом., моб., контакт):
+79966862717


Электронный адрес:
timurazanov90@gmail.com



Паспорт: серия
71 26
№
122934
Дата выдачи
28.07.2026
Кем выдан:
УМВД России по Тюменский области

Адрес места жительства:
По паспорту:
Тюменская область, г. Тобольск, ул. Ленина, д. 137, кв. 21
Фактический:
Тюменская область, г. Тобольск, ул. Ленина, д. 137, кв. 21
Предыдущее место жительства (по паспорту):
ХМАО-Югра, г. Нефтеюганск, мкр. 5, д. 4, кв. 44

Замещал ли должности государственной или муниципальной службы в течение последних двух лет:
не замещал

(ненужное - удалить)
Если замещал - указать период, наименование места работы и должности
-

Заполняли ли Вы ранее подобную анкету для рассмотрения в Группе компаний ?
нет

(ненужное - удалить)

Находитесь ли Вы в данный момент на этапе согласования в другие дочерние общества Группы компаний ?
нет

(ненужное - удалить)

Трудовая деятельность (в соответствии с трудовой книжкой)
Перечислите в обратном порядке (от последней к предыдущим) организации, в которых Вы учились, служили или работали. Наименование организации указывать без сокращений, кроме общепринятых (ООО, ОАО, ФГУП, ГОУ ВПО и т.п.).
ММ.ГГГГ
Начало периода
ММ.ГГГГ
окончание периода
Наименование учреждения, организации
(одно место работы - одна строчка),
должность
(перечислить через запятую все занимаемые должности)
Основание увольнения
(по инициативе работника/
по сокращению, по соглашению сторон,
по инициативе администрации или др.),
Юридический адрес учреждения, организации, предприятия, телефон
30.09.2020
09.09.2021
НЕФТЕЮГАНСКОЕ ГОРОДСКОЕ МУНИЦИПАЛЬНОЕ УНИТАРНОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ "УНИВЕРСАЛ СЕРВИС". 027-005-050375. Электромонтер по ремонту и обслуживанию электрооборудования 3 р. Участок по техническому обслуживанию и ремонту электрооборудования. Обеспечивает бесперебойную работу, правильную эксплуатацию энергетического оборудования, электрических и тепловых сетей.
Перевод 01.07.2021. Электромонтер по ремонту и обслуживанию электрооборудования 4 р. Участок по техническому обслуживанию и ремонту электрооборудования.
Пункт 3, Часть 1, Статья 77, Трудовой кодекс Российской Федерации. РАСТОРЖЕНИЕ ТРУДОВОГО ДОГОВОРА ПО ИНИЦИАТИВЕ РАБОТНИКА.
Тюменская область, г. Нефтеюганск, ул. Киевская.
19.01.2022
01.03.2022
ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "НЕФТЕЮГАНСКПРОМСЕРВИС". 027-005-005226 , МКС.
Электромонтер по ремонту и обслуживанию электрооборудования. Участок по обслуживанию ГТЭС и газового оборудования.
Пункт 3, Часть 1, Статья 77, Трудовой кодекс Российской Федерации. Расторжение трудового договора по инициативе работника.
Тюменская область, г. Нефтеюганск, ул. Жилая.
11.11.2022
10.01.2023
ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "СПМ". 088-009-149409.
Техник-электрик. Подразделение в Тобольске.
Пункт 3, Часть 1, Статья 77, Трудовой кодекс Российской Федерации Расторжение трудового договора по инициативе работника.
Тюменская область, г. Тобольск, ул. Октябрьская.
07.02.2023
09.11.2023
ИП ГЛЕБКО АНДРЕЙ ГЕННАДЬЕВИЧ. 082-011-037663.
Помощник электромонтера по ремонту и обслуживанию электрооборудования. Основное подразделение.
Перевод 06.05.2023: Электромонтер по ремонту и обслуживанию электрооборудования.
Пункт 3, Часть 1, Статья 77, Трудовой кодекс Российской Федерации Расторжение трудового договора по инициативе работника.
Тюменская область, г. Тобольск, 4 мкр., стр. 55.
10.11.2023
16.02.2024
АО "САТКОМ". 087-713-090941.
Электромонтер по ремонту и обслуживанию электрооборудования. Строительный участок.
Пункт 3, Часть 1, Статья 77, Трудовой кодекс Российской Федерации Расторжение трудового договора по инициативе работника.
Тюменская область, г. Тобольск, Панин Бугор.
12.03.2024
10.03.2026
ООО "ГЭС". 082-011-008953.
Электромонтер по монтажу ремонту ЭО и ЭС 4 (далее 5) разряда. Основное подразделение. Ремонт электрооборудования и электрических сетей.
Пункт 2, Часть 1, Статья 77, Трудовой кодекс Российской Федерации Истечение срока трудового договора.
Пункт 3, Часть 1, Статья 77, Трудовой кодекс Российской Федерации Расторжение трудового договора по инициативе работника.
Тюменская область, г. Тобольск, мкр. 9, д. 22-А.
02.04.2026
14.07.2026
ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "ТЕХНОСТРОЙ". 033-004-058647.
Электрик. Производственный участок..
Пункт 3, Часть 1, Статья 77, Трудовой кодекс Российской Федерации Расторжение трудового договора по инициативе работника
Тюменская область, г. Тобольск, БСИ-1, квартал 4, стр. 5-А.









































Перечень лиц, готовых дать Вам рекомендации*:
(ФИО полностью, организация, должность, телефон)
-
Наличие рекомендательных писем с предыдущих мест работы
При наличии - приложите их копии к анкете
нет

(ненужное - удалить)

С какими компьютерными программами Вы умеете работать:
Нет умений.

В настоящее время работаете ли Вы по совместительству, по договорам ГПХ, занимаетесь ли предпринимательской деятельностью
нет

(ненужное - удалить)
Если , то укажите вид участия и наименование юридического лица:
-


Коммерческие структуры, учредителем которых Вы являетесь или являлись ранее:
-


Коммерческие структуры, с которыми Вы аффилированы:
(кроме вышеперечисленных, указать форму аффилированности, ИНН и адрес)
-

Отношение к воинской обязанности
военнообязанный

(ненужное - удалить)
Для военнообязанных:
серия и номер военного билета /приписного свидетельства, годность к военной службе, воинское звание
AE 0595185, годен с незначительными ограничениями. Командир отделения танкового с ракетно-пушечным вооружением.
В каком РВК состоите на воинском учете:
Военный комиссариат г. Тобольска Тюменской обл.

Привлекались ли Вы к уголовной ответственности[**]
нет

(ненужное - удалить)

Имеете ли Вы государственные/ведомственные награды или звания (наименование, год награждения)
-

Наличие водительского удостоверения:
нет

(ненужное - удалить)

Налоговый статус налогоплательщика РФ на дату заполнения анкеты:
Налоговый резидент РФ - физическое лицо, фактически находящиеся в РФ не менее 183 календарных дней в течении текущего календарного года, включая дни приезда и отъезда из РФ.
резидент

(ненужное - удалить)

Если - Нерезидент, укажите периоды и страны пребывания за пределами РФ в течение предыдущих 12 месяцев (включая страны СНГ)
-


Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
860406165998
Номер страхового свидетельства пенсионного фонда (СНИЛС):
122-354-179 23

Наличие незакрытых финансовых обязательств: (алименты; кредиты, займы, ссуды, срок погашения)
Кредиты - 2030г.

Сведения об имуществе, находящемся в собственности***:
Квартира, дом (с указанием адреса)
-


Транспортные средства (вид, марка, модель, гос.номер)
-


Загородный дом, дача, земельный участок (с указанием адреса)
-


Иное
-

Семейное положение:
состою в браке

(ненужное - удалить)


Дополнительные сведения, которые не вошли в вопросы анкеты, но Вы считаете целесообразным сообщить:



Мне известно, что предоставление Работодателю подложных документов или заведомо ложных сведений служит основанием для отказа в заключении трудового договора и назначения на должность. Для подтверждения отсутствия оснований, препятствующих заключению трудового договора, согласен(на) на проведение в отношении меня проверочных мероприятий, получение и обработку Работодателем моих персональных данных.
06.08.2026




[(дата)]

[(подпись)]

(расшифровка подписи)

*Предоставление информации о лицах, готовых дать Вам рекомендации, возможно только с их согласия. Обращаем внимание, работники ГК могут им позвонить.
** Для кандидатов на должности, связанными с безопасностью объектов топливно-энергетического комплекса или предусматривающими допуск к сведениям, составляющими государственную тайну.
*** На усмотрение кандидата

Согласие кандидата на замещение вакантной должности в ООО
на обработку персональных данных
Я,
Азанов Тимур Марселевич
[(фамилия, имя, отчество)]
основной документ, удостоверяющий личность (паспорт)
71 22
№
122934
выдан
28.07.2026

[(серия)]

[(номер)]

[(дата выдачи)]
УМВД России по Тюменской области
[(кем выдан документ)]
проживающий(ая) по адресу:
Тюменская область, г. Тобольск, ул. Ленина, д. 137, кв. 21
[(адрес места жительства по документу)]
в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ свободно, своей волей и в своем интересе выражаю ООО , зарегистрированному по адресу: г. Новосибирск, ул. Октябрьская-80, пом.13, в целях содействия в моем трудоустройстве согласие на обработку, предполагающую сбор (непосредственно от кандидата, от третьих лиц, путем направления запросов в органы государственной власти, органы местного самоуправления, из иных общедоступных информационных ресурсов, из архивов), запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ) третьим лицам1, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату и место рождения, пол, гражданство, адрес регистрации, адрес фактического проживания, сведения, содержащиеся в документах, удостоверяющих личность, сведения о семейном положении и составе семьи, сведения об образовании, о владении иностранными языками, о наличии ученой степени, учёного звания, о научных трудах и изобретениях, о занимаемой должности, данные о предыдущих местах работы, сведения о финансовом состоянии, налоговый статус, идентификационный номер налогоплательщика, номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, сведения о воинском учете, данные о допуске к сведениям, составляющим государственную тайну, сведения о наличии (отсутствии) судимости2, сведения о привлечении к уголовной ответственности2, сведения о наградах, информацию о членстве в выборных органах, сведения об участии в коммерческих организациях, сведения о социальных льготах, которые предоставляются в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также правовыми и локальными нормативными актами ООО , фотографию, телефонный абонентский номер (рабочий, личный), адрес электронной почты.
В случае изменения моих персональных данных обязуюсь информировать об этом ООО в письменной форме и представить копии подтверждающих документов.
Обработка персональных данных осуществляется как с использованием средств автоматизации, в том числе в информационно-телекоммуникационных сетях, так и без использования таких средств.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до момента заключения трудового договора или получения извещения (уведомления)3 об отказе в приеме на работу, но не более десяти лет.
Согласие может быть отозвано в любое время на основании моего письменного заявления. В случае отзыва настоящего Согласия ООО вправе обрабатывать мои персональные данные в случаях и в порядке, предусмотренных Федеральным законом .
06.08.2026




[(дата)]

[(подпись)]

(расшифровка подписи)
1 Предполагается передача персональных данных следующим третьим лицам: ПАО (г. Санкт-Петербург, Лахтинский пр., д.2, к.3, стр.1); ПАО (г. Санкт-Петербург, ул. Почтамтская, д. 3-5, лит.А); ООО (г. Санкт-Петербург, наб. реки Мойки, д.74 лит.А); ООО (г. Москва, вн.тер.г. муниципальный округ Текстильщики, проезд Остаповский, д. 5, стр. 6, оф. 211, этаж 2); ООО (г. Санкт-Петербург, ул. Киевская, д.5 к.4); ООО (г. Санкт-Петербург, Московский пр., д.60/129); ООО (г. Санкт-Петербург, Невский пр., д.38/4, лит.А).
2 Сведения о наличии (отсутствии) судимости указываются только при приеме работника на работу, непосредственно связанную с обеспечением безопасности объектов топливно-энергетического комплекса и (или) оформлении на должность, предусматривающую работу со сведениями, составляющими государственную тайну (статья 65 Трудового кодекса Российской Федерации и статья 10 Федерального закона от 21 июля 2011 г. № 256-ФЗ , п.12 Инструкции о порядке допуска должностных лиц и граждан Российской Федерации к государственной тайне, утверждённой постановлением Правительства Российской Федерации от 06 февраля 2010 г. № 63).
3 Извещение (уведомление) об отказе в приеме на работу выдается на основании письменного заявления кандидата, поданного в ООО лично, почтовым отправлением, курьерской службой, либо направленного на официальный электронный адрес Mrc-rcp.bs@gazprom-neft.ru.

Ваши родственники[1] (муж/жена, дети, мать, отец, родные братья и сестры):
Степень родства
Фамилия, имя, отчество
(заполняется без сокращений, если фамилия родственника менялась - указать предыдущую фамилию)
Дата рождения
Место рождения
Место работы, должность
Адрес места жительства (по регистрации), телефон
Дочь
Азанова Милана Тимуровна (Аминова)
15.03.2008
Г. Нефтеюганск, ХМАО-Югра
ЗапСибНефтехим, оператор дистанционного пульта управления 6 разряд.
Г. Тобольск, ул. Ленина, д. 137, кв. 21. +79962230959
Супруга
Азанова Зульфия Вакиловна
14.07.1980
Г. Нефтеюганск, ХМАО-Югра
-
Г. Тобольск, ул. Ленина, д. 137, кв. 21. +79966872554











































Занимаются ли Ваши родственники ли предпринимательской деятельностью
нет

(ненужное - удалить)
На момент заполнения анкеты имеете ли Вы близких родственников, проживающих за пределами Российской Федерации
нет

(ненужное - удалить)
Имеете ли Вы родственников, проживающих на территории Украины
нет

(ненужное - удалить)

__________________________
Заполняя информацию о родственниках, Вы обязуетесь собрать с них согласия на обработку их персональных данных по прилагаемым ниже формам и предоставить эти согласия в ООО . Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц заполняет их законный представитель.

Согласие родственника кандидата на замещение вакантной должности в ООО
на обработку персональных данных
Я,
Азанова Милана Тимуровна
[(фамилия, имя, отчество)]
основной документ, удостоверяющий личность (паспорт)
71 26
№
114330
выдан
22.06.2026

[(серия)]

[(номер)]

[(дата выдачи)]
УМВД России по Тюменской области
[(кем выдан документ)]
проживающий(ая) по адресу:
Тюменская область, г. Тобольск, ул. Ленина, д. 137, кв. 21
[(адрес места жительства по документу)]
в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ свободно, своей волей и в своем интересе выражаю ООО , зарегистрированному по адресу: г. Новосибирск, ул. Октябрьская-80, пом.13, в целях содействия в трудоустройстве и продвижении по работе, проведения проверки соответствия требованиям, предъявляемым к кандидатам на должность, требованиям Кодекса корпоративной этики ПАО и иных локальных нормативных актов ООО , а также исключения конфликта интересов, в отношении кандидата на замещение вакантной должности, являющегося членом моей семьи (близким родственником), согласие на обработку, предполагающую сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ) третьим лицам1, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату и место рождения, место работы, занимаемую должность, адрес регистрации, телефонный абонентский номер (домашний, рабочий, мобильный), сведения об участии в коммерческих организациях.
Обработка персональных данных осуществляется как с использованием средств автоматизации, в том числе в информационно-телекоммуникационных сетях, так и без использования таких средств.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до момента заключения с моим родственником трудового договора, а также в течение срока действия этого трудового договора или получения моим родственником извещения (уведомления) об отказе в приеме на работу.
Согласие может быть отозвано в любое время на основании моего письменного заявления. В случае отзыва настоящего Согласия ООО вправе обрабатывать мои персональные данные в случаях и в порядке, предусмотренных Федеральным законом .
06.08.2026




[(дата)]

[(подпись)]

(расшифровка подписи)
1 Предполагается передача персональных данных следующим третьим лицам: ПАО (г. Санкт-Петербург, Лахтинский пр., д.2, к.3, стр.1); ПАО (г. Санкт-Петербург, ул. Почтамтская, д. 3-5, лит.А); ООО (г. Санкт-Петербург, наб. реки Мойки, д.74 лит.А); ООО (г. Москва, вн.тер.г. муниципальный округ Текстильщики, проезд Остаповский, д. 5, стр. 6, оф. 211, этаж 2); ООО (г. Санкт-Петербург, ул. Киевская, д.5 к.4); ООО (г. Санкт-Петербург, Московский пр., д.60/129); ООО (г. Санкт-Петербург, Невский пр., д.38/4, лит.А).


Чтобы добавить еще один бланк Согласия, скопируйте страницу в эту строку

Согласие несовершеннолетнего родственника кандидата на замещение вакантной должности в ООО
на обработку персональных данных
Я,

[(фамилия, имя, отчество)]
основной документ, удостоверяющий личность (паспорт)

№

выдан


[(серия)]

[(номер)]

[(дата выдачи)]

[(кем выдан документ)]
проживающий(ая) по адресу:

[(адрес места жительства по документу)]
являющийся(аяся):

[(указывается степень родства с субъектом персональных данных (несовершеннолетним) и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)]
в отношении несовершеннолетнего(ей)


[(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)]
документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего ребенка (указываются данные свидетельства о рождении либо паспорта (при наличии))


№

выдан

[(вид документа)]
[(серия)]

[(номер)]

[(дата выдачи)]

[(кем выдан документ)]
проживающего(ей) по адресу:

[(адрес места жительства)]
в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ свободно, своей волей и в своем интересе выражаю ООО , зарегистрированному по адресу: г. Новосибирск, ул. Октябрьская-80, пом.13, в целях содействия в трудоустройстве и продвижении по работе, проведения проверки соответствия требованиям, предъявляемым к кандидатам на должность, требованиям Кодекса корпоративной этики ПАО и иных локальных нормативных актов ООО , а также исключения конфликта интересов, в отношении кандидата на замещение вакантной должности, являющегося членом моей семьи (близким родственником), согласие на обработку, предполагающую сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ) третьим лицам1, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату и место рождения, место работы, занимаемую должность, адрес регистрации, телефонный абонентский номер (домашний, рабочий, мобильный), сведения об участии в коммерческих организациях.
Обработка персональных данных осуществляется как с использованием средств автоматизации, в том числе в информационно-телекоммуникационных сетях, так и без использования таких средств.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до момента заключения родственником моего несовершеннолетнего ребенка трудового договора, а также в течение срока действия этого трудового договора или получения родственником моего несовершеннолетнего ребенка извещения (уведомления) об отказе в приеме на работу.
Согласие может быть отозвано в любое время на основании моего письменного заявления. В случае отзыва настоящего Согласия ООО вправе обрабатывать персональные данные моего несовершеннолетнего ребенка в случаях и в порядке, предусмотренных Федеральным законом .





[(дата)]

[(подпись)]

(расшифровка подписи)
Предполагается передача персональных данных следующим третьим лицам: ПАО (г. Санкт-Петербург, Лахтинский пр., д.2, к.3, стр.1); ПАО (г. Санкт-Петербург, ул. Почтамтская, д. 3-5, лит.А); ПАО (г. Санкт-Петербург, ул. Почтамтская, д. 3-5, лит.А); ООО (г. Санкт-Петербург, наб. реки Мойки, д.74 лит.А); ООО (г. Москва, вн.тер.г. муниципальный округ Текстильщики, проезд Остаповский, д. 5, стр. 6, оф. 211, этаж 2); ООО (г. Санкт-Петербург, ул. Киевская, д.5 к.4); ООО (г. Санкт-Петербург, Московский пр., д.60/129); ООО (г. Санкт-Петербург, Невский пр., д.38/4, лит.А).


Согласие родственника кандидата на замещение вакантной должности в ООО
на обработку персональных данных
Я,
Азанова Зульфия Вакиловна
[(фамилия, имя, отчество)]
основной документ, удостоверяющий личность (паспорт)
71 25
№
029714
выдан
23.07.2025

[(серия)]

[(номер)]

[(дата выдачи)]
УМВД России по Тюменской области
[(кем выдан документ)]
проживающий(ая) по адресу:
Тюменская область, г. Тобольск, ул. Ленина, д. 137, кв. 21
[(адрес места жительства по документу)]
в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ свободно, своей волей и в своем интересе выражаю ООО , зарегистрированному по адресу: г. Новосибирск, ул. Октябрьская-80, пом.13, в целях содействия в трудоустройстве и продвижении по работе, проведения проверки соответствия требованиям, предъявляемым к кандидатам на должность, требованиям Кодекса корпоративной этики ПАО и иных локальных нормативных актов ООО , а также исключения конфликта интересов, в отношении кандидата на замещение вакантной должности, являющегося членом моей семьи (близким родственником), согласие на обработку, предполагающую сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ) третьим лицам1, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату и место рождения, место работы, занимаемую должность, адрес регистрации, телефонный абонентский номер (домашний, рабочий, мобильный), сведения об участии в коммерческих организациях.
Обработка персональных данных осуществляется как с использованием средств автоматизации, в том числе в информационно-телекоммуникационных сетях, так и без использования таких средств.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до момента заключения с моим родственником трудового договора, а также в течение срока действия этого трудового договора или получения моим родственником извещения (уведомления) об отказе в приеме на работу.
Согласие может быть отозвано в любое время на основании моего письменного заявления. В случае отзыва настоящего Согласия ООО вправе обрабатывать мои персональные данные в случаях и в порядке, предусмотренных Федеральным законом .
06.08.2026




[(дата)]

[(подпись)]

(расшифровка подписи)
1 Предполагается передача персональных данных следующим третьим лицам: ПАО (г. Санкт-Петербург, Лахтинский пр., д.2, к.3, стр.1); ПАО (г. Санкт-Петербург, ул. Почтамтская, д. 3-5, лит.А); ООО (г. Санкт-Петербург, наб. реки Мойки, д.74 лит.А); ООО (г. Москва, вн.тер.г. муниципальный округ Текстильщики, проезд Остаповский, д. 5, стр. 6, оф. 211, этаж 2); ООО (г. Санкт-Петербург, ул. Киевская, д.5 к.4); ООО (г. Санкт-Петербург, Московский пр., д.60/129); ООО (г. Санкт-Петербург, Невский пр., д.38/4, лит.А).